Grille de prestations au 1er janvier 2022

Formule Confort

Formule Confiance

Formule Sérénité

Formule Plénitude

Les prestations de prévention figurant dans la liste publiée au Journal officiel du 18 juin 2006 sont remboursées dans les conditions de prise en charge de la présente garantie et au minimum à hauteur de 100% du Ticket Modérateur

Vaccins non remboursés par la Sécurité sociale, sur prescription médicale

80 € / an

110 € / an

125 € / an

150 € / an

160 € / an

Pédicures, podologues, médecines douces*

80 € / an

100 € / an

140 € / an

160 € / an

200 € / an

Nutritionniste, diététicien

80 € / an

80 € / an

80 € / an

80 € / an

80 € / an

* Médecines douces : ostéopathes (détenteur d'un n°ADELI), chiropracteurs, homéopathes, acupuncteurs, ergothérapeutes dès lors qu'ils sont dispensés par des professionnels de santé au sens du code de la Santé Publique.

Grille de prestations au 1er janvier 2022

Formule Confort

Formule Confiance

Formule Tranquillité

Formule Plénitude

Forfait journalier hospitalier (hors établissements médico-sociaux)

100% du forfait en vigueur

100% du forfait en vigueur

100% du forfait en vigueur

100% du forfait en vigueur

100% du forfait en vigueur

Honoraires

125 % BR (DPTM)
100% BR (HORS DPTM)

150 % BR (DPTM)
125% BR (HORS DPTM)

175 % BR (DPTM)
150% BR (HORS DPTM)

200 % BR (DPTM)
175% BR (HORS DPTM)

250 % BR (DPTM)
200% BR (HORS DPTM)

Frais de séjour

100% BR

100% BR

100% BR

100% BR

100% BR

Chambre particulière en médecine et chirurgie (hors ambulatoire)

25 € / jours
(10 jours / an)

35 € / jour
(30 jours par an)

45 € / jour
(30 jours par an)

55 € / jour
(30 jours par an)

65 € / jour
(30 jours par an)

Frais d’accompagnant (nuitée en milieu hospitalier ou foyer « accueil famille »)

45 € / jour
(30 jours par an)

45 € / jour
(30 jours par an)

45 € / jour
(30 jours par an)

45 € / jour
(30 jours par an)

45 € / jour
(30 jours par an)

Grille de prestations au 1er janvier 2022

Formule Confort

Formule Confiance

Formule Tranquillité

Formule Plénitude

Soins et prothèses « 100% santé»

Prise en charge intégrale dans la limite des HLF

Soins et prothèses «tarifs maîtrisés» et « tarifs libres»

Prise en charge selon les prestations définies ci-dessous, dans la limite des HLF pour le panier maîtrisé

Soins

Consultation, soins et actes dentaires remboursés par la Sécurité sociale

125 % BR (DPTM)
100 % BR ( HORS DPTM)

150 % BR (DPTM)
125 % BR ( HORS DPTM)

175 % BR (DPTM)
150 % BR ( HORS DPTM)

200 % BR (DPTM)
175 % BR ( HORS DPTM)

250 % BR (DPTM)
200 % BR ( HORS DPTM)

Inlay-Onlay (INO)

150 % BR

175 % BR

275 % BR

325 % BR

350 % BR

Prothèses

Prothèses dentaires remboursées par la Sécurité sociale
(y compris couronne sur implant)

150 % BR

175 % BR

275 % BR

325 % BR

350 % BR

Prothèses dentaires non remboursées par la Sécurité sociale

50€/an

75€/an

175€/an

225€/an

250€/an

Orthodontie

Orthodontie remboursée par la Sécurité sociale

150 % BR

175 % BR

275 % BR

325 % BR

350 % BR

Orthodontie non remboursée par la Sécurité sociale

150 % BRR

175 % BRR

275 % BRR

325 % BRR

350 % BRR

Grille de prestations au 1er janvier 2022

POSTE LIMITÉ À UN ÉQUIPEMENT PAR OREILLE TOUS LES 4 ANS*

Formule Confort

Formule Confiance

Formule Tranquillité

Formule Plénitude

Aides auditives "100 % santé" (Classe 1)

Prise en charge intégrale dans la limite des PLV

Équipement à tarifs libres (classe II) 

LE FORFAIT CI-DESSOUS S’ENTEND Y COMPRIS LES PRESTATIONS VERSEES PAR LA SECURITE SOCIALE

Appareil auditif remboursé par la Sécurité sociale dans la limite de 1 700 € / oreille

100 % BR
+ 100 €

100 % BR
+ 150 €

100 % BR
+ 325 €

100 % BR
+ 750 €

100 % BR
+ 1050 €

Entretien appareil auditif remboursé par la Sécurité sociale

125 % BR
+ 10 € / an

150 % BR
+ 15 € / an

175 % BR
+ 20 € / an

225 % BR
+ 25 € / an

275 % BR
+ 30 € / an

* Limité à la prise en charge d'une aide auditive par oreille tous les 4 ans. Cette limite s'apprécie à compter de la date de délivrance de l'aide auditive précédente, c'est
à dire la date de facturation de l'aide auditive. Ce délai s'entend pour chaque oreille indépendamment.

POSTE LIMITÉ À UN ÉQUIPEMENT (1 MONTURE + 2 VERRES) TOUS LES 2 ANS*

Formule Confort

Formule Confiance

Formule Tranquilité

Formule Sérénité

Formule Plénitude

Équipement «100% santé» ( verres et monture de classe A)

Prise en charge intégrale dans la limite des PLV

Équipement à tarifs libres ( verres et monture de classe B)

LES FORFAITS CI-DESSOUS S’ENTENDENT Y COMPRIS LES PRESTATIONS VERSEES PAR LA SECURITE SOCIALE

Optique forfait équipement verres et monture de classe B (solaire exclus)

200 €
(dont 100 € maximum pour la monture)

225 €
(dont 100 € maximum pour la monture)

275 €
(dont 100 € maximum pour la monture)

375 €
(dont 100 € maximum pour la monture)

420 €
(dont 100 € maximum pour la monture)

Équipement mixte ( panachage verres / monture de classe A ou B )

Prise en charge selon les forfaits définis ci-dessus comprenant une prise en charge intégrale à hauteur des PLV pour la partie relevant de la classe A

Lentilles remboursées par la Sécurité sociale

100 % BR

100 % BR

100 % BR

100 % BR

100 % BR

Chirurgie réfractive non remboursée par la Sécurité sociale

100 € / œil

110 € / œil

125 € / œil

225 € / œil

325 € / œil

* Limité à la prise en charge d’un équipement (1 monture + 2 verres) tous les 2 ans sauf en cas de renouvellement anticipé prévu à l’Article L165-1 du Code de la Sécurité sociale, pour les moins de 16 ans, en cas d’évolution de la vue ou en présence de certaines pathologies (sur présentation d'une nouvelle prescription médicale portant une correction différente de la précédente ou de la prescription initiale comportant les mentions portées par l'opticien en application de l'article R165-1 du Code de la Sécurité sociale).
La limitation de 2 ans s'apprécie à compter de la date de délivrance du précédent équipement, c'est à dire la date de soins retenue par la Sécurité sociale sur ses décomptes.
La prise en charge de deux équipements sur la période de 2 ans est possible pour les bénéficiaires présentant un déficit de vision de près et un déficit de vision de loin (deux équipements corrigeant chacun un des deux déficits précités) et ceux présentant une amblyopie et/ou un strabisme nécessitant une pénalisation optique (deux équipements de corrections différentes à porter en alternance).
Les règles de couverture définies par les garanties et les contrats responsables s'appliquent à chacun des équipements considérés individuellement.
Les prestations sont versées dans le respect des minima et maxima définis par la réglementation.
Les suppléments et prestations optiques (adaptation de la correction, appairage, filtre, autres suppléments) sont pris en charge intégralement dans la limite des PLV pour les verres de classe A et à hauteur du ticket modérateur pour les verres de classe B et les verres de classe A lorsqu’il n’existe pas de PLV.

Grille de prestations au 1er janvier 2022

Formule Confort

Formule Confiance

Formule Tranquillité

Formule Plénitude

DIVERS

Transport remboursé par la Sécurité sociale

100% BR

100% BR

100% BR

100% BR

100% BR

Transport non remboursé par la Sécurité sociale

100€/an

160€/an

185€/an

210€/an

220€/an

Forfait actes «lourds»

Pris en charge

Pris en charge

Pris en charge

Pris en charge

Pris en charge

CURES THERMALES REMBOURSÉES PAR LA SÉCURITÉ SOCIALE*

Frais d’établissement thermal,
Surveillance médicale, Transport, Hébergement

100% BR
+ 50€/cure

100% BR
+ 75€/cure

100% BR
+ 175€/cure

100% BR
+ 225€/cure

100% BR
+ 275€/cure

TIERS PAYANT

Tiers payant

OUI

OUI

OUI

OUI

OUI

ITÉLIS

Réseau de soins Itélis

OUI

OUI

OUI

OUI

OUI

* Dans la limite des frais réels et sur présentation des justificatifs de dépenses.